DESAFIOS DA ANESTESIA EM PACIENTES COM DISFUNÇÃO RENAL E HEPÁTICA

DESAFIOS DA ANESTESIA EM PACIENTES

COM DISFUNÇÃO RENAL E HEPÁTICA

INTRODUÇÃO

Pacientes com insuficiência renal ou hepatopatia representam um grupo de alto risco em anestesia, pois alterações na farmacocinética e na fisiologia de excreção podem prolongar efeitos de fármacos e agravar disfunções orgânicas. A abordagem deve integrar avaliação pré-anestésica detalhada, protocolos ajustados de indução e manutenção, monitorização hemodinâmica rigorosa e planos de suporte específicos no pós-operatório.

1. Insuficiência Renal

Pacientes com disfunção renal apresentam queda na taxa de filtração glomerular, acúmulo de metabólitos e desequilíbrios hidroeletrolíticos que aumentam o risco de lesão tubular e alterações hemodinâmicas durante a anestesia. Por isso, torna-se fundamental uma avaliação pré-anestésica cuidadosa, escolha de fármacos com metabolismo alternativo e monitorização rigorosa para preservar a função renal e minimizar complicações1,2.

1.1. Fisiologia e Avaliação Pré-Anestésica

Antes de planejar o protocolo, é preciso entender como a insuficiência renal altera a depuração dos fármacos e o balanço hídrico.

• Meça ureia, creatinina e eletrólitos; avalie pressão arterial e estado de hidratação1.

• Classifique o paciente como ASA II-III; corrija desidratação com fluidoterapia (6-10 mL/kg/h) até PAM ≥ 70 mmHg antes da indução1,2.

1.2. Escolha de Fármacos

A seleção de agentes com metabolismo não-renal reduz acúmulo de metabólitos ativos e facilita o ajuste de dose.

• Opioide: Fentanil ou remifentanil em infusão contínua (5-10 μg/kg/h), baixa dependência renal, analgesia controlada2.

• Indução: Propofol titulado (2-4 mg/kg IV) mantém fluxo renal e taxa de filtração glomerular1.

• Manutenção: Isofluorano 1,5-2 % + remifentanil em infusão contínua, reduz CAM e protege perfusão renal2.

1.3. Monitorização e Manejo Intraoperatório

Acompanhar os parâmetros essenciais previne lesões renais adicionais.

• Pressão Arterial: Mantenha PAM ≥ 70 mmHg; trate hipotensão com dopamina 5-15 μg/kg/min1.

• Diurese: Objetivo ≥ 1 mL/kg/h; ajuste fluidos conforme fluxo urinário e peso perdido1.

• Evitar Nefrotóxicos: Nunca associe AINEs ou aminoglicosídeos em insuficiência renal instável2.

1.4. Cuidados Pós-Operatórios

O suporte contínuo no pós-operatório assegura recuperação renal e previne o agravamento das lesões.

• Continue fluidos suficientes até diurese estável; monitore creatinina e eletrólitos por 6-12 horas1.

• Analgesia multimodal com paracetamol ou cetamina em baixas doses, evitando sobrecarga renal3.

2. Insuficiência Hepática

A hepatopatia compromete enzimas de conjugação, síntese proteica e reserva glicídica, elevando risco de hipoglicemia, coagulopatias e alterações hemodinâmicas. Protocolos anestésicos devem priorizar fármacos com metabolismo extra-hepático e estratégias que protejam o fluxo sanguíneo hepático1,3.

2.1. Fisiopatologia e Avaliação

Compreender as consequências da disfunção hepática orienta correções antes da indução.

• Peça ALT, AST, bilirrubinas, TP/TTPa e albumina; corrija coagulopatias com plasma fresco congelado se TP > 1,5× norma1,3.

• Cheque glicemia e, se < 80 mg/dL, repõe com solução glicosada 2-4 % durante indução1.

2.2. Escolha de Fármacos

Optar por agentes metabolizados fora do fígado reduz toxicidade e prolongamento de efeito.

• Indução: Propofol titulado (2-4 mg/kg IV) ou etomidato 0,3 mg/kg IV (metabolismo extra-hepático)3.

• Manutenção: Propofol em infusão contínua (0,1-0,2 mg/kg/min) para estabilidade hemodinâmica e metabolização parcial fora do fígado1.

• Bloqueios como “TAP block” diminuem opioides sistêmicos e poupam função hepática3.

2.3. Monitorização e Manejo Intraoperatório

A vigilância de glicemia e coagulação é vital para prevenir crises hipoglicêmicas e hemorragias.

• Glicemia: Cheque a cada 30 minutos; trate hipoglicemia com glicose 1-2% em bolus de 2-4 mL/kg1.

• Coagulação: Monitore tempo de protombina (TP); transfunda plasma apenas se sangramento ativo ou TP > 2× limite normal3.

• Hemodinâmica: Mantenha pressão arterial média ≥ 65 mmHg; use glicopirrolato (0,01 mg/kg IV) ou vasopressor de escolha1.

2.4. Cuidados Pós-Operatórios

A vigilância estreita da função hepática e dos níveis de glicemia no pós-operatório imediato permite a detecção precoce de alterações metabólicas.

• Monitore função hepática e glicemia a cada 4 horas até 24 horas após o procedimento1.

REFERÊNCIAS