O TESOURO DA PROTEÇÃO JURÍDICA DO PROFISSIONAL E DA SEGURANÇA DO PACIENTE

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PRONTUÁRIOMÉDICOVETERINÁRIO:
O TESOURO DA PROTEÇÃO JURÍDICA DO PROFISSIONAL E DA
SEGURANÇA DO PACIENTE
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Na edição anterior da coluna “Direito Médico Veterinário em Foco”, abordamos a segurança jurídica na
Medicina Veterinária, na qual alertamos os médicos veterinários em como evitar problemas legais e
proteger sua carreira profissional. Como prometido, nesta edição vamos aprofundar um dos pilares dessa
proteção: o prontuário médico-veterinário ou prontuário do paciente (animal).
Este artigo esclarecerá o que é efetivamente o prontuário médico-veterinário, a partir de qual momento
ele deverá ser feito, seus documentos essenciais, a quem pertence, normativas e regulamentações, sua
relevância na prática profissional, responsabilidades decorrentes da sua ausência ou do seu
preenchimento inadequado, como e por quanto tempo armazenar, boas práticas de elaboração, suas
particularidades e casos reais extraídos dos tribunais que mostram a sua importância no contexto da
Medicina Veterinária.
PRONTUÁRIO MÉDICO VETERINÁRIO OU PRONTUÁRIO DO PACIENTE
O que é? E quando ele deve ser feito?
Primeiramente, ressaltamos que podemos usar uma das duas denominações acima, ou seja, prontuário
médico veterinário ou prontuário do paciente.
Quanto à definição de prontuário médico, decidimos trazer à vocês a definição de prontuário médico
conforme o artigo 1º da Resolução 1.638/2002 do CFM – Conselho Federal de Medicina, que o define
como: “o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas,
geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele
prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
Porém, nós preferimos apontá-lo como o conjunto de documentos que reúne todas as informações clínicas do
animal atendido, incluindo histórico, diagnósticos, exames, prescrições e procedimentos realizados, entre
outros que apresentaremos a seguir. Enfatizamos que nele, deverão estar contidas todas as assistências
prestadas, seja em consulta de rotina com ou sem aplicação de vacinas ou internações complexas, além
claro, da devida identificação de seu tutor(a). E mais, ele deve ser feito a partir do momento no qual nasce
a relação médico veterinário – animal – tutor(a).
E que Documentos são esses?
Fazendo uma analogia, podemos dizer que o prontuário é uma gaveta na qual armazenamos todos os
documentos que se referem à relação médico veterinário – animal – tutor(a).
Citamos a seguir alguns documentos que são considerados essenciais:
Contrato de Prestação de Serviços;
Ficha de Anamnese contendo:
Dados de identificação do animal: espécie, raça, idade, sexo, peso, pelagem, entre outros;
Dados de identificação do tutor: nome, CPF/CNPJ, endereço, telefone/whatsapp, e-mail;
Histórico clínico
Queixa principal
Ficha de Exame Físico e Fotos:
Sugestão: detalhe o estado inicial do paciente;
Sugestão: fotografe o animal para que o registro de imagem corrobore os achados descritos;
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Exames Laboratoriais e de Imagem;
Ficha contendo: Diagnóstico, Prognóstico e opções de tratamento com os devidos honorários;
Prescrições;
Ficha de Evolução com Registros em Ordem Cronológica:
Dos procedimentos realizados (clínicos, vacinas, cirúrgicos, internações),
Dos exames solicitados (importante fazer este registro porque o tutor/tutora pode não realizar, apesar
de solicitado)
Das intercorrências ou complicações ocorridas;
Termos de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLEs:
Assinados pelo tutor e pelo profissional que realizou o procedimento indicado no termo;
Ficha Cirúrgica / Ficha Anestésica;
Cuidados Pós-Operatórios;
Termo de Recusa de Tratamento ou de Internação;
Alta Médica ou Óbito.
CASO REAL:
Ação julgada em 2023, na qual a tutora alegou suposta falha na prestação do serviço, em razão das
mortes dos animais de estimação. Na decisão monocrática, o juiz relator faz referência aos exames
laboratoriais iniciais, devidamente registrados em prontuário pela médica veterinária, além da informação prestada pela profissional durante a assistência e os prontuários dos animais envolvidos:
Compulsando os autos, verifico que não obstante a parte autora afirme que as mortes dos animais ocorrem por
culpa das partes acionadas, entendo que as provas carreadas aos autos, em especial os exames laboratoriais
iniciais, apontam pela não infecção de cinomose, razão pela qual a ré, médica veterinária, afirmou em conversa
via aplicativo, que não se transmitia a doença por contato com outro animal, pois suspeitava-se de infecção por
doença de carrapato. Ademais, os prints e os prontuários colacionados, confirmam que a parte autora não
vacinou os animais em tempo regular e adequado com as recomendações médicas. Outrossim, houve pedido de
exames complementares para confirmação de diagnósticos pela médica veterinária, não os sendo realizados de
imediato pela parte autora, por questões alheias, ocasionando prejuízo ao tratamento adequado aos animais,
considerando que a confirmação da doença com brevidade é uma possibilidade de sucesso no tratamento […]1 .
Resultado da Decisão Judicial:
O resultado do exame de sorologia juntado ao prontuário demonstrou que a profissional deu a orientação
e a assistência adequada. Porém, o registro do prontuário comprovou que o tutor não seguiu a
recomendação médica. Vejamos: “O prontuário médico, juntado com a defesa, comprova que o exame
de sorologia para cinomose (IgG e IgM) não foi realizado ante a não autorização da tutora do
animal, que alegou falta de dinheiro” (grifo nosso).
Em Resumo:
Para uma efetiva defesa no caso citado, o prontuário foi o recurso mais eficaz para esclarecer o que
ocorreu, especialmente por trazer registros relevantes com embasamento científico.
Memorize isso!
Processos que alegam suposta falha na prestação do serviço, têm se tornado rotineiros. Para o
médico veterinário, clínica ou hospital veterinário, tal alegação pode ser uma dor de cabeça!
Porém, fiquem tranquilos porque é uma situação defensável com um prontuário completo e bem
preenchido.
O que mais devo ter no Prontuário do Paciente?
1.
Devem ser inseridos ao prontuário quaisquer outras informações ou orientações pertinentes ao sucesso do
tratamento, e estas, podem estar na forma de manuais impressos, vídeos explicativos ou folhetos.
Vale lembrar que a coleta da assinatura do(a) tutor(a) é essencial em alguns dos documentos que citamos
anteriormente. Porém, em situações de urgência, quando não for possível coletar a assinatura física
imediata daquele(a), é admissível o uso de registros de consentimento enviados por e-mail ou por
mensagens via whatsapp, desde que com linguagem clara e inequívoca. Estes registros também devem ser
posteriormente anexados ao prontuário do paciente, contribuindo para a robustez documental da conduta
clínica.
Além disso, é interessante que o médico veterinário registre também o contexto de vida do animal, ou
seja: se animal doméstico ou silvestre; se criado para abate ou competição; se foi trazido de outro estado
ou país; se houve relato ou há indícios de que seja uma “matriz animal”, dentre outros. Toda informação é
relevante e cabe ao médico veterinário, com toda sua sensibilidade, fazer essa leitura de contexto do seu
paciente.
E alertamos: caso o animal seja encaminhado para assistência por um terceiro (ex.: caseiro, vizinho etc.),
deve-se registrar no prontuário que esta pessoa é a possuidora temporária do animal e indicar que o(a)
tutor(a) seja comunicado(a) sobre todas as medidas adotadas no atendimento.
O Prontuário do Paciente é do Tutor(a) do Paciente?
França (2021)2 é categórico ao afirmar que “é de propriedade do paciente disponibilidade permanente
das informações que possam ser objeto da sua necessidade de ordem pública ou privada”. E continua,
“mas o médico e a instituição têm o direito de guarda”. O autor neste contexto se referia ao prontuário
médico (humano), mas podemos extrapolar a afirmação do doutrinador para o prontuário médico
veterinário, donde aduzimos que o(a) tutor(a) do animal terá sempre o direito de solicitar uma cópia do
prontuário, o que deverá ser prontamente atendido pelo profissional ou clínica ou hospital, responsáveis
pela guarda dele.
Portanto, em nossa assessoria jurídica para médicos veterinários, orientamos que o consultório, a clínica
ou o hospital veterinário jamais entreguem o prontuário original ao tutor, mas também não neguem a
entrega de uma cópia deste arcabouço de documentos que se chama prontuário.
NORMATIVAS E REGULAMENTAÇÕES
Primeiramente, achamos pertinente citar a afirmação de Coltri (2025)3: “O exercício assistencial pleno
da medicina, da odontologia e das demais profissões da saúde pressupõe a observância, via de regra, de
três pilares ético-legais, a saber: atuação de acordo com o preconizado na literatura, cumprimento do
dever de informação e esclarecimento, e respeito ao dever de elaboração do prontuário do paciente”
(grifo nosso).
E, por ser um dever, o preenchimento do prontuário é regulamentado por normas do CFMV – Conselho
Federal de Medicina Veterinária e legislação geral, como a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais
(LGPD – Lei nº 13.709/2018).
Quais normas do CFMV tratam do prontuário médico veterinário?
A Resolução CFMV nº 1.138/2016, a qual aprova o CEMV – Código de Ética do Médico Veterinário, em
seu artigo 8º, inciso IX, traz expressamente a obrigação da elaboração do prontuário em estabelecimentos
veterinários: “É vedado ao médico veterinário deixar de elaborar prontuário e relatório médico
veterinário para casos individuais e de rebanho, respectivamente”. Temos também o inciso XI, artigo 8º
do referido Código de Ética, que proíbe o médico veterinário de “deixar de fornecer ao cliente, quando
solicitado, laudo médico veterinário, relatório, prontuário, atestado, certificado, resultados de exames
complementares, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão”. As normas
éticas destes incisos podem ser interpretadas e aplicadas conjuntamente, havendo, portanto, sanções
para omissão ou negligência no preenchimento do prontuário. Lembrando que ele é protegido pelo sigilo
profissional, conforme determina o CEMV, no artigo 11 e seus incisos.
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Podemos acrescentar a LGPD – Lei nº 13.709/2018, que esclarece que o preenchimento e a manutenção
de prontuários configuram tratamento de dados sensíveis, devendo ser realizado com base em princípios
como finalidade, necessidade, transparência e segurança. Assim, é necessário obter o consentimento
do(a) tutor(a) para o tratamento dos dados, salvo em situações específicas previstas em lei. Mas, isto
será tema de artigo futuro nesta coluna.
Memorize isso!
O prontuário é um documento obrigatório! A ausência ou preenchimento inadequado pode gerar
penalidades nas esferas ética e jurídica (cível e criminal).
PRONTUÁRIO DO PACIENTE E SUA RELEVÂNCIA NA PRÁTICA PROFISSIONAL
Embora seja impossível impedir que um médico veterinário seja processado, pois afinal, o direito de
mover uma ação é garantido a qualquer pessoa que se sinta lesada na prestação de um serviço, ser
condenado já é outra história. E é aqui que o prontuário se transforma em um instrumento fundamental
da proteção jurídica profissional.
As sentenças judiciais nos mostram que muitos casos de condenação decorrem não de erro técnico do
profissional da saúde, mas da ausência de registros adequados no prontuário do paciente, que dificultam
a defesa do profissional. Portanto, podemos afirmar que o prontuário feito da forma correta protege
juridicamente o médico veterinário, podendo ser utilizado como prova em eventuais processos éticos,
cíveis ou penais.
Por outro lado, o prontuário também é de fundamental relevância para a segurança do paciente, pois está
diretamente relacionado à qualidade da assistência prestada aos animais. É nele que encontramos o
contrato de prestação de serviços, as informações clínicas, os exames realizados, os procedimentos
adotados e todos os demais dados que garantem não apenas o cuidado técnico, mas também a
rastreabilidade e a transparência da conduta profissional.
CASO REAL:
Um tutor processou uma clínica veterinária por suposto erro médico. A seguir, trecho da decisão judicial.
Consta no prontuário médico da clínica veterinária, documento não impugnado pela autora, que a
suspeita da causa da morte do animal se deu por: “intoxicação por planta tóxica (comigo ninguém
pode), descarga elétrica (animal mordeu algum fio descascado ou que estava na tomada) como não foi
socorrido no momento do acidente os sintomas agravaram”. Ainda no referido documento consta a
informação: “Animal chegou com histórico que tinha comido uma planta tóxica há 5 dias atrás.
Chamada de (comigo ninguém pode). Animal estava bem deprimido, triste, a língua já estava com
coloração roxa com muito odor – quase necrosada. Animal só ficava com a boca aberta4”.
Resultado da Decisão Judicial:
O médico veterinário conseguiu provar sua conduta coerente, pois tinha um prontuário detalhado.
Memorize isso!
Um prontuário bem preenchido tem dupla função, por um lado pode ser a melhor defesa do médico
veterinário, da clínica ou do hospital veterinário em casos de questionamentos éticos ou jurídicos
e por outro lado, denota o zelo profissional na assistência ao animal e ao tutor.
RESPONSABILIDADES DECORRENTES DO PRONTUÁRIO MÉDICO VETERINÁRIO
AUSENTE OU MAL ELABORADO
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Responsabilidade Ética: Falta de prontuário ou falhas no preenchimento podem resultar em
sanções do CRMV (Conselho Regional de Medicina Veterinária).
Responsabilidade Sanitária: Estabelecimentos podem ser penalizados em fiscalizações pelos órgãos
públicos, justamente pela ausência de registros.
Responsabilidade Civil: O médico veterinário pode ser responsabilizado por danos materiais,
morais e estéticos.
CASO REAL:
Vejamos mais um processo contra uma clínica veterinária por suposto erro médico. Segue um trecho da
decisão judicial.
“Clínica veterinária deixou de disponibilizar prontuário médico completo, ficha cirúrgica detalhada e
ficha anestésica – A ausência de informações dificultou a avaliação e conclusão do trabalho pericial,
além de ser infração ética segundo o Conselho Federal de Medicina Veterinária – O profissional da área
médica, ao realizar um procedimento cirúrgico sem a avaliação prévia de exames laboratoriais, age de
forma imprudente, incorrendo em falha técnica5”.
Resultado da Decisão Judicial:
Neste caso, um dos elementos da fundamentação da condenação da clínica veterinária foi que ela deixou
de disponibilizar o prontuário médico completo, ficha cirúrgica detalhada e ficha anestésica.
Memorize isso!
Se não estiver escrito ou informado no prontuário, em termos legais, poderá ser considerado
inexistente. O prontuário poderá absolver o médico veterinário ou condená-lo. Por isso, orientamos
sempre aos nossos médicos veterinários parceiros a elaborarem bem o prontuário dos seus
pacientes.
PRONTUÁRIO DO ANIMAL: POR QUANTO TEMPO ARMAZENAR E COMO FAZER
ISSO?
Por quanto tempo o Prontuário deverá ser armazenado?
A Resolução CFMV nº 1.071/2015 dispõe sobre a normatização de documentos emitidos pelos serviços
veterinários de clínica e cirurgia destinados aos animais de companhia, com relação a declarações,
atestados, autorizações e/ou solicitações dos responsáveis pelos animais submetidos a procedimentos. O
artigo 6º desta resolução, em seu parágrafo 2º, determina que “os serviços veterinários devem manter, sob
sua guarda, os prontuários dos pacientes por um período mínimo de 5 (cinco) anos”. Este prazo seria
contado a partir do último registro.
Algumas considerações!
Cada vez mais, está sendo utilizado o prontuário eletrônico. Essa é uma tendência nas diversas áreas da
saúde (seja humana ou animal), especialmente pelo uso auxiliar da inteligência artificial e da
possibilidade de recursos de segurança para proteção dos dados sigilosos. Então, a recomendação para o
prontuário eletrônico é de guarda por tempo indeterminado.
Além disso, o CDC – Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 27, estabelece que:
Prescreve em 5 (cinco) anos a pretensão à reparação pelos danos causados por fato do produto ou do
serviço prevista na Seção II deste Capítulo, iniciando-se a con- tagem do prazo a partir do conhecimento
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do dano e de sua autoria.
O imbróglio está na parte final desta norma, pois o prazo só começa a contar a partir do momento em
que o tutor toma ciência de que houve (potencialmente) um dano ou de quem deu causa a este dano. Por
isso, em nossa assessoria jurídica preventiva, recomendamos aos nossos parceiros médicos veterinários,
clínicas e hospitais veterinários que guardem seus prontuários eletrônicos por tempo indeterminado e os
físicos por um período médio de 10 (dez) anos, ou seja, respeitamos o prazo mínimo de 5 (cinco) anos
conforme determina o CFMV e temos um prazo adicional por conta destas considerações que fizemos.
Como Armazenar o Prontuário?
O prontuário físico (papel) deverá ser mantido em local seguro e protegido, inclusive atenda-se a um
ambiente livre de umidade. Já o prontuário eletrônico poderá ser armazenado em disco rígido local ou em
nuvem, desde que garanta sua integridade, autenticidade e sigilo das informações. Destacamos que o
prontuário eletrônico, para ter validade legal, deverá ter assinatura digital exigida pelo nível de
segurança da Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil).
Memorize isso!
A perda ou extravio do prontuário poderá gerar penalidades e dificultar a defesa do veterinário em
processos ético e judiciais, porque isto equivale a prontuário inexistente.
BOAS PRÁTICAS NA ELABORAÇÃO DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Em nossa assessoria jurídica preventiva, nos colocamos como parceiros dos médicos veterinários e suas
clínicas ou hospitais veterinários, desburocratizando a documentação, mas sendo assertivos em como
elaborar um prontuário que possa mitigar riscos e oferecer uma robusta defesa caso ocorra um processo
ético ou judicial. Deste modo, citamos a seguir algumas práticas importantes na elaboração do
prontuário do animal. Siga estas orientações:
Utilize formulários estruturados;
Faça anamnese e exame físico minucioso para especificar bem o estado inicial do animal;
Padronize seus registros;
Não use abreviações, a não ser as já reconhecidas pela boa prática da medicina veterinária,
especialmente se integrar uma equipe de multiprofissionais;
Faça anotações legíveis, detalhadas, claras, objetivas e completas porque informações imprecisas
podem ser contestadas, ou seja, registros incompletos ou genéricos (ex.: “animal tratado e liberado”)
não são recomendados;
Registre sempre intercorrências ou complicações;
Se precisar alterar algum registro, justifique sempre;
Se errar o texto escrito com caneta, passe apenas um risco no texto e a seguir escreva: “digo”, e
reescreva o texto, carimbe e rubrique ao lado da retificação, e não use corretivo;
Faça TCLEs personalizados (cada procedimento tem seus riscos, indicações, benefícios, entre
outros), pois o consentimento informado protege o profissional ou minimiza danos em caso de
litígios;
Colete a assinatura do tutor em documentos necessários, como por exemplo: TCLE, termo de
recusa de tratamento, entre outros;
Revise regularmente os documentos, sobretudo se tiver outros profissionais envolvidos na
assistência;
Se possível, faça uso de sistemas eletrônicos, pois a tecnologia reduz riscos de perda documental e
facilita a organização;
Sempre confeccione os documentos necessários ao caso.
Memorize isso!
A clareza e a objetividade dos registros evitam dúvidas e interpretações equivocadas. E lembre-se:
preencher o prontuário adequadamente é mais um ato do atendimento e ainda, protege o médico
veterinário no futuro, caso seus atos sejam questionados ou o paciente mude de profissional.
Á É Á
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PARTICULARIDADES DO PRONTUÁRIO MÉDICO VETERINÁRIO
O prontuário médico veterinário tem particularidades em relação ao prontuário médico humano, ou seja,
apresenta as seguintes diferenças:
Abrange diversas Espécies. Exemplo: cães, gatos, bovinos, aves, silvestres, entre outros.
Pode envolver Atendimento Coletivo. Exemplo: manejo de rebanhos.
Inclui relação Tutor-Animal. Exemplo: questões jurídicas podem surgir entre o prestador do
serviço (médico veterinário, clínica ou hospital veterinário) e o responsável pelo paciente: o (a)
tutor(a). Este tópico também será tema de um futuro artigo nesta coluna.
Memorize isso!
A responsabilidade do médico veterinário não se limita à sua atuação técnica, ou seja, não se
limita ao atendimento do animal, pois manter uma relação de confiança e transparência com o(a)
tutor(a) é fundamental.
PRONTUÁRIO DO PACIENTE: A MELHOR DEFESA DO MÉDICO VETERINÁRIO E DA
SUA EMPRESA
Reforçamos que o prontuário poderá ser usado como prova em processos administrativos, cíveis e
criminais e provavelmente será usado como instrumento de defesa do profissional, da clínica ou hospital
veterinário, ou seja, será a base para sustentar eventuais acusações. Por isso, é importante que o médico
veterinário entenda a sua responsabilidade/obrigação em promover um prontuário adequado.
Vale acrescentar que na rotina hospitalar, especialmente em unidades de terapia intensiva (UTIs), o
prontuário tem ainda a função de demonstrar se a indicação de internação foi feita de forma tempestiva e
fundamentada. Essa informação pode ser decisiva em um processo judicial ou ético, pois evidencia a
pertinência técnica das decisões tomadas pela equipe.
Importante ressaltar que além da responsabilidade direta por seus atos, o médico veterinário pode ser
responsabilizado também por atos de outros profissionais sob sua supervisão, como auxiliares ou
estagiários. Isso ocorre porque, pela legislação vigente em nosso país, a clínica e o hospital veterinário
respondem pelos atos de seus prepostos. Portanto, manter registros precisos e completos no prontuário
não protege apenas o profissional, mas também toda a estrutura organizacional da empresa.
CONCLUSÃO
Sem sombra de dúvidas, o prontuário médico veterinário é um portfólio de documentos que representa
um conjunto de registros acerca da saúde do animal, evidenciando o zelo e o comprometimento técnico e
ético do médico veterinário para com aquele e seu(sua) tutor(a), e por outro lado, é de fundamental
importância para a segurança jurídica do profissional, ou seja, ele é um verdadeiro tesouro da relação
médico veterinário-paciente-tutor(a).
Reflita!
Como você tem elaborado seus prontuários? Você já registra detalhadamente as informações da
assistência prestada? Como tem incluído no prontuário as interações com tutores e as orientações
para tratamento?
Na próxima edição!
Daremos continuidade a esse tema trazendo um dos documentos mais relevantes e debatidos na
atualidade: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Esse documento, que integra o
prontuário do animal, é essencial para garantir a autonomia do tutor e a segurança jurídica do profissional.
Você sabe em quais circunstância este termo pode ser dispensado? Um possuidor temporário pode dar o
consentimento? Não perca a próxima edição da Revista NOSSO CLÍNICO
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Referencias
TJ-BA. Recurso Inominado: 0000153-49.2022.8.05.0001. Salvador. Relator: Rosalvo Augusto Vieira da Silva.
Data de Julgamento: 27/05/2023.
5ª Turma Recursal. Data de Publicação: 27/05/2023.
FRANÇA, Genival Veloso de. Direito Médico. 17.ed. Rio de Janeiro: Forense, 2021, p.28.
COLTRI, Marcos Vinicius. Prontuário do paciente à luz dos princípios bioéticos. Revista da AASP, n.165. Mar.
2025, p.105-114.
TJMS. Recurso Inominado: 1016549-87.2020.8.11.0001. Cuiabá. Relator: Valmir Alaercio dos Santos. Data de
Julgamento: 25/05/2021. Turma Recursal Única. Data de Publicação: 26/05/2021.
TJSP. Apelação Cível 1003053-10.2021.8.26.0010. Foro Regional X – Ipiranga. Relator(a): Mônica de
Carvalho. Data de Julgamento: 15/01/2025. 1ª Câmara de Direito Privado – 2ª Vara Cível. Data de
Publicação: 15/01/2025.
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